-- COMPROVANTE --

Solicitação de Tratamento Fora do Domicílio - TFD

Secretaria Municipal de Saúde de [PREFEITURA].

Identificador: [IDD].

USUÁRIO

Nome: [NOME]

PROCEDIMENTOS

[ITEMS]

PROFISSIONAL SOLICITANTE

Nome: [NOMEP]

DADOS SECRETARIA

Data da Solicitação: [DATASOLICITACAO]

ATENÇÃO:

Este comprovante não garante a marcação do procedimento.

A marcação do(s) procedimento(s) solicitado(s) dependerá dentre outros fatores da disponibilidade financeira desta Secretaria Municipal de Saúde.

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Prefeitura Municipal de [PREFEITURA].

Secretaria Municipal de Saúde

Fone: 33 3427.1334